Những thực tế mới trong nền y tế Mỹ.

Tám năm trước đây, lúc mới thay đổi chính phủ Mỹ từ chính quyền George Bush qua chính quyền Clinton, Ủy ban đặc nhiệm của Bà Clinton chuẩn bị rầm rộ một cuộc cải tổ toàn bộ nền y tế Mỹ, Nhiều ngườI đồng ý là cần có một sự thay đổI lớn vì ngân khoản dành cho sức khỏe dân chúng Mỹ càng ngày càng gia tăng nhanh , chi tiêu về y tế lên đến chừng 13-14% của tổng sản lượng quốc gia. Một lý do khác là dướI mắt nhiều ngườI, có quá nhiều lạm dụng trong hệ thống cung cấp dịch vụ y tế tại xứ này.

Chương trình của Bà Clinton đơn phương cải tổ nền y tế Hoa kỳ thất bại vì bà ta đã  không  tham khảo các lực lượng như HộI Y sĩ Hoa Kỳ và các hãng bảo hiểm sức khỏe là những nhóm có thế lực chính trị rất lớn; các nhóm này cảm thấy quyền lợi và sự sống còn của họ bị đe dọa và do đó đã phản công lại hết sức mạnh mẽ. Mặc dù dự luật thay đổi toàn bộ y tế liên bang không được thông qua, trên bình diện từng tiểu bang cũng đã có những thay đổi lớn. Ngay trên mức toàn cả nước Mỹ cũng có những thay đổI trong tổ chức y tế, không phải do đạo luật chính quyền áp đặt mà do những động lực mới của thị trường (market force) đưa  đẩy, nghĩa là do tư nhân quyết định.

Y TẾ QUẢN LÝ.

Một số thay đổi này ảnh hưởng trực tiếp đến bịnh nhân cũng như bác sĩ, dễ thấy nhất là quyền bịnh nhân được lựa chọn bác sĩ theo sở thích của mình.

Trong quá khứ, lề lối làm việc tại phòng mạch bên Mỹ có thể được gọi là "tiền trao cháo múc" ( trả tiền theo dịch vụ, fee for service ). Bạn đến bất cứ bác sĩ nào mình thích, bác sĩ khám xong, bạn trả tiền công khám bịnh. Nếu bạn không trả trực tiếp, thì hãng bảo hiểm của bạn sẽ trả thế cho bạn. Phần đông , bạn sẽ phải chi một số tiền túi nào đó trước cho các chi phí về y khoa của bạn; số tiền này gọi là "deductible" ( tiền khấu trừ), sau đó hãng bảo hiểm mới bắt đầu trả tiền thay thế bạn. Thường hãng bảo hiểm không trả 100% chi phí còn lại. Ví dụ, họ chỉ trả 80% thôi , phần 20% còn lại, bạn phải trả, phần này gọi là copayment (trả phụ).

Trong quá khứ bác sĩ thường chỉ cho những y lịnh (order) mà bác sĩ thấy cần thiết cho tình trạng bịnh nhân: như đi khám bao nhiêu lần, thử máu, chụp hình  (X ray, medical imaging), giới thiệu đi tham vấn subspecialist (chuyên khoa sâu hơn). Bịnh nhân tin tưởng phán đoán của bác sĩ và ít khi kỳ kèo giá cả. Ngoài ra, vì phần lớn những chi phí quan trọng đều do tiền bảo hiểm trả, bịnh nhân cũng không thấy lý do gì phải dè  xẻn, giới hạn những dịch vụ có thể giúp giải quyết những vấn đề sức khỏe của mình.

Hău quả của tình hình trên là bịnh nhân cũng như bác sĩ và bịnh viện càng ngày càng tiêu xài nhiều. Hãng bảo hiểm ngược lại sẽ càng ngày càng tăng số tiền nguyệt liễm (premium) bạn hoặc công ty chủ của bạn phải đóng hang tháng. Tất nhiêu tới một lúc nào đó, mua bảo hiểm cho nhân viên quá đắt đỏ và chủ của bạn sẽ tìm cách giới hạn các chi phí về "health care" của bạn.

Từ đó nảy sinh những biện pháp sau đây. Hiện nay những biện pháp này nằm trong cái gọi là y tế quản lý, dịch chữ managed care. Trước hết , bạn sẽ bị giới hạn trong khi chọn bác sĩ. Hảng bảo hiểm chỉ cho bạn khám một số bác sĩ , nha sĩ, nhà thương nào đó đã ký hợp đồng giá rẻ hơn) với hãng bảo hiểm. Những bác sĩ này đã được hãng bảo hiểm chọn lọc sau khi phân tách bằng cấp, từng lề lối làm việc, cách chữa trị của họ (mổ nhiều hay ít, cho thuốc mắt tiền hay không, có cho khám dễ dàng quá hay không..) qua các dữ kiện thu thập bởi các computer.

 Ví dụ cùng một bệnh sưng phổi mà ông bác sĩ này kỹ lưỡng cho chụp hình X-ray nhiều hơn người khác, hoặc dùng thuộc trụ sinh đắt tiền hơn bác sĩ khác, hoặc cho bệnh nhân nằm nhà thương lâu hơn bác sĩ khác, máy điện toán sẽ làm dấu "red flag" mặc dù người bác sĩ đó cẩn thận, tận tâm và kỹ lưỡng để ý đến an toàn của người bệnh.

Ngoài ra, hãng bảo hiểm sẽ không còn chấp nhận mọi quyết định của bác sĩ. Ví dụ nếu bác sĩ đề nghị thay một cái gan (liver transplant) cho bệnh nhân, đa số các hãng bảo hiểm sẽ từ chối vì cho rằng biện pháp này mới chỉ trong vòng thí nghiệm (experimental), không đáng phải thử cho tốn cả trăm ngàn đô la. Hãng bảo hiểm cũng trả giá ráo riết nhất là đối với bệnh viện và bắt người cung cấp dịch vụ (provider) như bác sĩ, nhà thương phải chấp nhận một giá rẻ mạt của họ, hoặc chịu một giá khoán (capitation) theo đầu người. Do đó một số bác sĩ sẽ từ chối sự can thiệp của hãng bảo hiểm vào lề lối quyết định chuyên môn của mình và vì vậy không cộng tác với các chương trình "y tế quản lý" (managed care) kiểu này. Nếu bảo hiểm của bạn là "managed care", có thể bạn phải đổi qua một bác sĩ khác mặc dù con bạn được bác sĩ chăm sóc từ lúc mới lọt lòng mẹ và bạn rất hài lòng với bác sĩ đó.

Trong một cuộc thăm dò dư luận cách đây không lâu, người ta nhận thấy phần đông dân chúng tuy đồng ý là cần có một cuộc cải tổ y tế, đại đa số bệnh nhân ngược lại rất hài lòng về bác sĩ riêng (private doctor) của mình. Cho nên chẳng lạ gì khi những thay đổi nói trên làm cho bệnh nhân hoặc phụ huynh bệnh nhân rất bực mình, có khi tức giận vì đối với một số gia đình ở Mỹ, người bác sĩ đã trở nên gần như một người thân thiết đáng tin cậy trong gia đình.

Trong trường hợp "y tế quản lý" nói trên, quyền chọn bác sĩ của bạn bị giới hạn trong một nhóm bác sĩ nào đó (panel). Những bác sĩ này được gọi là "người cung cấp dịch vụ được ưa chuộng, tuyển chọn (preferred providers, selected providers). Bảo hiểm loại này thường được gọi là IPA (Independent Pratices Asssociation hay PPO, viết tắt của Preferred Providers Organization). Hiện nay có những PPO của Blue Cross, Blue Shield, Cinga, v...v... Tuy bị giới hạn quyền lựa chọn cách chữa trị cho bạn, các bác sĩ này vẫn tiếp tục hành nghề độc lập tại phòng mạch của họ và ngoài các bệnh nhân của PPO, họ vẫn có những loại bệnh nhân khác trả tiền theo từng dịch vụ theo lối cổ điển. Gần đây Mediacaid là cơ quan cung cấp y tế miễn phí cho người có lợi tức thấp cũng áp dụng hình thức PPO này gọi là "Medallion". Bệnh nhân trong chương trình chỉ được đi khám tại một bác sĩ được chỉ định. Bệnh nhân khám bác sĩ chuyên khoa hay phân khoa (specialist or subspecialist) cần phải được bác sĩ riêng của mình (primary care doctor, tạm dịch là bác sĩ sơ kỳ, là người bác sĩ tiếp xúc đầu tiên với bệnh nhân mỗi lúc bệnh) thông qua và cho phép tham vấn (consultation) trừ trường hợp cấp cứu.

HMO: CƠ QUAN BẢO TỒN SỨC KHỎE

Một hình thức quản lý gắt gao hơn nữa là HMO, viết tắt của Health Maintenace organization.

Trong một HMO, bạn không còn có quyền đi bác sĩ tư nữa, mà phải đến phòng khám bệnh của HMO (cơ quan bảo tồn sức khỏe) điển hình mà cũng là "thủy tổ" của loại y tế này là Kaiser Permanente, có tên của kỹ nghệ gia Kaiser sáng lập ra hình thức của tổ chức này. Nhận thấy mua bảo hiểm cho thợ thuyền trong hãng quá tốn kém, ông ta tự đứng lập bệnh xá, bệnh viện, mướn bác sĩ, y tá làm công cho mình, không cần qua trung gian của bảo hiểm mà cũng không cần nhờ đến các phòng mạch hoặc bệnh viện tư. Lúc đầu bị giới bác sĩ và bệnh viện tư chống đối, dần dần loại HMO được chấp nhận rộng rãi hơn nhất là ở các tiểu bang miền Tây của Hoa Kỳ. HMO tiết kiệm tiền cho các chủ của các công ty, hãng kỹ nghệ lớn. Bệnh nhân được thuận lợi ở điểm không phải lo về trả tiền túi hay làm đơn đòi tiền bảo hiểm. Tuy nhiên một số lớn bệnh nhân than phiền về lề lối làm việc chậm chạp (phải chờ lâu mới có hẹn), sự thiếu liên lạc bền vững giữa bệnh nhân và bác sĩ (bác sĩ là nhân viên HMO) và khuynh hướng tiết kiệm chi tiêu của HMO có thể giới hạn một số trị liệu HMO thấy không cần thiết mà người bệnh lại muốn được hưởng. Mặt khác, những người đề xướng HMO thì đề cao ý nghĩa ngừa bệnh của các tổ chức này (như khám định kỳ, theo dõi liên tục, v...v...)

Y TẾ QUẢN LÝ VÀ BỆNH NHÂN VIỆT NAM

Những thực tế nêu trên sẽ đưa tới tình trạng bạn hoặc con bạn lâu lâu lại phải thay đổi bác sĩ một lần. Có những điểm bạn nên để ý để tránh những rắc rối có thể xảy ra.

Vì thay đổi bác sĩ thường xuyên, công việc trị liệu sẽ không còn có tính cách liên tục như trước (continuity of care). Bác sĩ mới có thể giỏi hơn bác sĩ cũ nếu bạn may mắn nhưng chắc chắn phải mất một thời gian làm quen được với cái "tạng" của bạn, mới hiểu được bạn thường đau bụng tức ngực như thế nào, hay lo lắng ra làm sao, con bạn hay ho đêm như thế nào, không chịu thuốc này, thích thuốc kia, ý của bạn không thích thuốc mạnh hay thường cần uống thuốc trụ sinh, v...v... có những điều nho nhỏ nhưng quan trọng mà bác sĩ quen của bạn biết nhưng khó viết cho đủ vào hồ sơ để truyền tay lại cho bác sĩ kế tiếp, v...v... Tuy nhiên việc chuyển hồ sơ này (transfer medical of records) rất quan trọng trong việc giao người bệnh từ một bác sĩ này qua một bác sĩ khác. Những triệu chứng trong quá khứ, những đặc điểm của bệnh nhân như dị ứng (allergy) đối với một số thuốc, những chẩn đoán (diagnosis) đã được thiết lập trong quá khứ giúp cho người bác sĩ tiếp nhận bệnh nhân tránh những lỗi lầm đáng tiếc hoặc khỏi phải lập lại những cuộc tra cứu (investigation) tốn nhiều công sức. Riêng đối với các bệnh nhân trẻ em, cha mẹ nên giữ riêng trong hồ sơ gia đình những dữ kiện đầy đủ về chích ngừa, nhớ những bệnh trong quá khứ của em bé như bệnh tim, bệnh sưng phổi, bệnh nhiễm trùng tai, đường tiểu, v...v... những thuốc mà em bé bị phản ứng v...v... vì bệnh nhân trẻ con không có khả năng nhớ những điều trên và bác sĩ hoàn toàn trông cậy vào lời khai của cha mẹ hoặc thân nhân. Ngoài ra, nếu phải nói chuyện với một bác sĩ không phải bằng tiếng Việt, nên chuẩn bị những từ ngữ bằng tiếng Anh thường dùng. Kinh nghiệm người Việt cho thấy phần đông phụ huynh chúng ta (nhất là người cha) không biết dịch ra tiếng Anh những từ thông thường như: "đi ỉa, bón, đi kiết, nóng lạnh, phân lỏng, nước tiểu đậm và hôi, nổi ban, da bị hăm, sôi ruột, làm kinh, v...v... " vì những chữ này ít khi dùng nơi học đường cũng như nơi văn phòng làm việc nhưng lại rất cần thiết lúc trình bày những trục trặc về sinh lý (physiology) hoặc bệnh lý (pathology)

NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP

Ðiểm khác đáng chú ý là trong guồng máy y tế "được" quản lý mới việc sử dụng các phương tiện y tế của bạn sẽ bị hạn chế. Ðối với những cha mẹ có con nhỏ, hạn chế đáng kể nhất sẽ là hạn chế gặp bác sĩ, đi khám bệnh và hạn chế dùng những thuốc và những thủ thuật (procedure) mắc tiền. Ví dụ, người ta nghiên cứu nhận thấy rằng một số lớn những lần đi khám ở phòng cấp cứu là không cần thiết. Ða số các em có thể bị nóng sốt, có thể run rẩy và mệt nhừ, gắt gỏng làm cha mẹ chúng sốt ruột, không thể đợi ngày hôm sau hoặc vài ngày mới được gặp bác sĩ. Hơn thế nữa, một số em gia đình không có bác sĩ nhi khoa tư để gọi. Cho nên những trẻ em này vào phòng cấp cứu, bác sĩ ở đó thường chỉ gặp các em một lần mà thôi, không biết quá khứ, gia đình em thế nào, cho nên bác sĩ rất là chi li, phải xét đến mọi sự xa gần có thể xảy ra. Việc này mất thì giờ, tốn kém và làm mệt cho em bé. Hãng bảo hiểm muốn "quản lý", giới hạn việc sử dụng nhà thương theo kiểu này để cho khỏi tốn kém. Bây giờ một số chương trình bảo hiểm bắt buộc bạn phải gọi nói chuyện với một người điều dưỡng (nurse) được huấn luyện để phỏng vấn bạn trên điện thoại, để xem bệnh nhân có đúng tiêu chuẩn được cho phép đem đi cấp cứu hay không. Bởi vậy trách nhiệm của bậc cha mẹ là phải "báo cáo" bằng tiếng Anh cho nhân viên bảo hiểm biết trường hợp đêm hôm cháu ngã bệnh. Một số chương trình bảo hiểm sẽ không để cho bạn lúc nào muốn đi khám thì đi như trước nữa, đây là vấn đề có thể trầm trọng hơn đối với dân nhập cư như người Việt vì vấn đề trở ngại ngôn ngữ, cộng thêm vào vấn đề giới hạn tiếp xúc với bác sĩ ngoài giờ làm việc.

Ðối phó với vấn đề này bạn nên tìm hiểu và nhớ (vì các cha mẹ rất hay quên) cách xử sự trong những trường hợp gặp lúc đêm hôm như: Cháu bé nóng phải uống thuốc gì, thoa nước cho cháu nguội làm sao, cháu chảy máu cam (máu mũi) phải làm thế nào để ngưng chảy máu, chữa ói mửa phải cho uống dung dịch điện giải thế nào; cho cháu đừng nặng thêm, v...v... Nếu có phương tiện thì tốt nhất nên chọn một chương trình bảo hiểm tốt, đừng vì "rẻ tiền" quá mà giới hạn sự lựa chọn của bạn quá mức.

Tóm lại, mặc dầu chương trình thay đổi nền y tế Mỹ của bà Clinton này đã thất bại và không có cuộc cách mạng toàn quốc như giới y tế hằng lo sợ, một số thay đổi đáng kể đã và đang xảy ra làm cho bạn hoặc con bạn phải thay đổi bác sĩ mà trước nay bạn vẫn thường quen đi, hoặc không nằm được ở nhà thương gần nhà mà bạn muốn, hoặc không cho bạn thử cholesterol hằng năm như bạn thường làm. Trong tương lai sẽ còn nhiều thay đổi nữa, phần lớn do những yếu tố kinh tế tác động trên nền y tế, bắt buộc giới y tế phải tự chế hơn nữa trong lúc sử dụng những tài nguyên quốc gia. Bệnh nhân cũng như bác sĩ phải chuẩn bị để thích ứng với những thực tế mới về kinh tế đang xảy ra không những ở Mỹ mà cả những nước  phát triển khác khắp thế giới nữa.

BÁC SĨ HỒ VĂN HIỀN