Một số câu chuyện về bịnh thấp khớp mạn tính (rheumatoid arthritis, RA)

 

Bác sĩ Hồ văn Hiền

 

 

Bịnh thấp khớp mạn tính (rheumatoid arthritis, RA) là một bịnh trong đó các khớp ngoại biên bị viêm do một cơ chế tự miễn nhiễm (autoimmune disease), làm các cấu trúc khớp từ từ bị phá huỷ, phân phối đối xứng hai bên (symmetrical distribution), và có thể kèm theo những triệu chứng toàn hệ thống (systemic manifestations), nghĩa là trên toàn cơ thể (những  bộ phận như da, tim, mạch máu, phổi thận).

 

 

Fig. 1: RA gây bịnh ở các khớp một cách đối xứng hai bên, bắt đầu bằng vài khớp, sau đó thường tấn công nhất ở cỗ tay, ngón tay, khuỷu tay, vai, đầu gối và cỗ chân.

 

1) Nguyên nhân tự miễn nhiễm: đây là một trường hợp hệ miễn nhiễm chúng ta, bao gồm những

  • tế bào lâm ba (lymphocytes: T cells and B cells),

  • tế bào đại thực bào (macrophages),

  • tế bào plasma cells

sinh ra những kháng thể và những chất gây viêm như cytokines, chemokines, interferon gamma (Tumor necrosis factor, hay TNF) tấn công vào bao hoạt dịch (synovium, synovial membrane ), các mạch máu nuôi dưỡng khớp.

Fig 2: Trong bịnh RA, các tế bào của hệ miễn nhiễm (lâm -ba, đại thực bào, bạch cầu đa nhân sản xuất các chất gây viêm: cytokine, reactive oxygen/nitrogen species (ROS/RNS)

 

 

Lớp bao hoạt dịch dày ra, mọc thêm những rễ dài ra (pannus) ăn mòn lớp sụn bọc trên các đầu xương và ăn mòn các đầu xương trong khớp (bone erosion). Hai đầu xương không còn di chuyển trơn tru, sát với nhau, bên cạnh nhau  như trước, mà trở thành hàn gắn lại với nhau, làm khớp cứng lại (osseous ankylosis) không dùng được (thường là các xương bàn tay, cỗ tay ở người bịnh nặng). Nước rút ra từ khớp có thể đục hơn vì nhiều tế bào viêm (bạch cầu).

 

Fig 3: Bên trái, khớp bình thường; giữa: RA lúc mới phát bịnh, các tế bào màng hoạt dịch mọc ra nhiều (phồn thưc); bên phải: giai đoạn tiến triển, các sụn và khớp bị xoi mòn (bone erosion).

 

Tuy nhiên, câu hỏi tại sao cơ thể lại tự tấn công như vậy chưa được giải đáp thoả đáng. Di truyền là một yếu tố quan trọng, người bịnh có một số gien làm cho bịnh xuất hiện mà người không bịnh không có. Môi trường cũng có vai trò đáng kể, ví dụ, người hút thuốc lá có thể làm cơ nguy bị viêm thấp khớp tăng gấp đôi.

 

2) Trung bình tuổi người bịnh thấp khớp mạn tính là khoảng 68 tuổi, tuy nhiên có người bịnh sớm hơn, lúc hai mươi mấy hoặc ba mươi mấy tuổi. Trẻ em có thể bị viêm thấp khớp mạn tính gọi là thấp khớp thiếu niên (JRA) nếu xảy ra lúc trẻ dưới 16 tuổi. JRA cũng do hiện tượng tự miễn nhiễm và có nguồn gốc di truyền, ngoài triệu chứng sưng đau khớp xương, có thể  gây viêm mắt làm cườm mắt (cataract), mờ mắt (do viêm màng mạch nho, uveitis) và làm rối loạn tăng trưởng của người bịnh.

 

Fig 4: Bàn tay bịnh nhân bị RA nặng.

 

 

3) Chưa có biện pháp nào ngăn chặn được bịnh thấp khớp (RA) xảy ra. Tuy nhiên, sau khi đã định bịnh RA, những biện pháp trị liệu nhanh và thích ứng có thể làm chặn đứng lại các triệu chứng của bịnh hay làm chúng tiến triển chậm hơn.

 

4)  Hiện nay, các khảo cứu khoa học có  vẻ như xác nhận rằng người bịnh đau khớp lúc trời sắp mưa, bão, vv phần lớn do thay đổi áp suất không khí. Những lúc đó, áp suất không khí giảm, do đó khớp có khuynh hướng tăng thể tích (nở to thêm ra, mặc dù chúng ta không thấy) nghĩa là sưng lên và làm đau. Tuy nhiên, không phải ai cũng đau lúc trới sắp mưa. Những khảo cứu không xác nhận vai trò độ ẩm (humidity) trong không khí, như chúng ta hay nghĩ rằng ở nơi ầm thấp thì đau khớp hơn.  Theo hiểu biết hiện nay, không phải vì "thời tiết" ngấm vào xương khớp mà những yếu tố của thời tiết tác dụng trên sinh lý của xương khớp và trên cảm nhận của chúng ta về tình trạng các xương khớp, như ê ầm, nhức nhối, đau, tê, vv.

 

5) Khu vực địa lý có làm thay đổi bệnh tình không, chẳng hạn như người ở miền đồng bằng, miền biển nóng ấm có đỡ đau xương hơn ở miền cao, miền lạnh không?

Tiến sĩ Richard Jamison thuộc trường Y đại học Harvard đã nghiên cứu về vấn đề này, và xác nhận phần đông bịnh nhân đau khớp nghĩ rằng họ có thể biết trước những thay đổi thời tiết sắp đến, trong vài giờ hoặc ngày hôm sau. Những bịnh nhân được nghiên cứu ở những vùng khí hậu khác nhau ở nước Mỹ rộng lớn, như Boston ở phía bắc lạnh, nhiều tuyết khác với San Diego ở California, ấm áp quanh năm, và ít mưa gió bão bùng. Kết quả đáng ngạc nhiên là bịnh nhân ở San Diego than đau nhiều hơn cả, và chỉ một chút thay đổi thời tiết cũng có thể làm họ nhức khớp. Lý do là đau là một cảm giác rất chủ quan, chúng ta dần dần sẽ quen với nơi chúng ta định cư và sau đó "chứng nào tật ấy'. Một nơi mà chúng ta đến nghĩ mát ngắn hạn có thể làm chúng ta ít đau hơn, có thể vì lúc đi nghỉ mát, chúng ta vui hơn, khỏi làm những công việc hàng ngày làm chúng ta đau nhức khớp hơn, chúng ta được thoải mái hơn như đi bộ, được nuông chiều như massage...Nhưng nếu định cư hẳn tại đó thì chưa chắc là cơn đau sẽ khác xưa. Cho nên TS Jamison không khuyên chúng ta ở lại nơi lạnh lẽo đến mức ngối nhà suốt ngày, ít ra ngoài, nhưng khuyên nên thận trọng lúc quyết định dọn đến nơi ấm áp  để bớt đau nhức, vì có khả năng "cơn đau sẽ đi du lịch cùng với mình".(1)

 

6) Chưa có bằng chứng rõ rệt là nên ăn những gì thì tốt cho người bịnh RA.

Tuy nhiên, những biện pháp sau đây có thể có ích:

  1. Tránh đừng quá mập. Chúng ta càng nặng thì các khớp xương phải khổ sở thêm để chịu đựng sức nặng quá lố đó.

  2. Mỡ loại omega-3 (“fish oil”, omega-3 fats), còn có tác dụng tốt cho tim mạch. Tuy nhiên các khảo cứu cho thấy cần dùng đến 3 gram mỗi ngày (hơn 120 gram cá salmon/ngày) trong 6 tuần mới có ích đáng kể cho mục đích này.

  3. Ăn trái cây , rau cải, ăn dầu olive, tương tự như những người sống quanh vùng Địa Trung Hải (Mediterranean diet)

  4. Ăn chay, không có thịt, hoặc  giảm thịt, ăn nhiều rau , trái cây, ngũ cốc.

  5. Một số vitamin như vitamin E, vitamin D , folic acid, chất selenium có thể có ích.

  6. Để ý xem có thức ăn gì làm triệu chứng thấp khớp gia tăng không: một số người ăn tôm, hay thức ăn có sữa , uống sữa thì triệu chứng đau nhức gia tăng. Xem mình có dị ứng với thức ăn gì đó không.(2)

 

7) Trị liệu:

Thường các bs chuyên về phong thấp (rheumatologist) chữa những bịnh này

1) Thuốc chống viêm không phải corticoid (NSAIDs=Non Steroid Anti Inflammatory drugs)). Thông thường nhất là ibuprofen (Motrin, Advil), mua không cần toa ở Mỹ. Indomethacin, Naproxen. Biến chứng có thể gây chảy máu hệ tiêu hoá, loét bao tử, tác dụng phụ trên hệ tim mạch (làm tăng áp huyết, phù) và trên cơ năng thận (do thuốc ức chế tác dụng prostaglandins của thận).

  • Thuốc NSAIDs loại   COX-2 specific, ít phản ứng phụ trên hệ tiêu hoá hơn loại  NSAIDs  không chọn lọc: celecoxib (Celebrex (R)), meloxicam (Mobic (R)) (nhưng đắt tiền hơn và dùng lâu dài có thể làm tăng cơ nguy nhồi máu cơ tim, đột quỵ /increased risk of cardiovascular events: myocardial infarction and stroke)

  • DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) : là những "thuốc chống thấp làm biến đổi bịnh", nghĩa là có thể làm chậm tiến triển bịnh thấp khớp, nhưng chúng không làm giảm đau nhức nhanh chóng được, phải mất nhiều tuần hay tháng mới có kết quả (trong chừng 2/3 trường hợp). Do đó thường phải tiếp tục dùng song song với NSAIDS:

  • Methotrexate: uống hoặc chích dưới da lần / 1 tuần. Cần thận vì có thể độc gan, độc tuỷ xưong (bone marrow, là bộ phận sinh ra tế bào máu), và rất cẩn thận ở người yếu gan và tiểu đường.

  • Hydroxychloroquine: thuốc thường dùng trị sốt rét. Cần được bác sĩ mắt khám thường xuyên vì có thể gây viêm võng mạc (retinitis)  làm mù, đục giác mạc (corneal opacity).

  • Sulfasalazine:có thể hại tế bào máu, huyết tán (hemolysis), triệu chứng tiêu hoá.

 

  • Các chất corticoid: uống hoặc chích vào khớp xương.

Thuốc uống dùng trong những trường hợp nặng, làm triệu chứng giảm nhanh tuy không ngăn chặn được sự huỷ hoại của khớp xương. Phản ứng có hại gồm ảnh hưởng trên tim mạch (tăng áp huyết), loét, chảy máu đường tiêu hoá, làm bịnh lao tiềm ẩn trổi dậy.

  • Các thuốc ức chế hệ miễn nhiễm, thuốc gây độc tế bào (cytotoxic)  như   azathioprine, cyclosporine, cyclophosphamide (có thể làm suy tuỷ xương và tăng cơ nguy ung thư). Thuốc độc hơn các thuốc nêu trên, và dùng những trường hợp nặng, cần giảm bớt corticoid.

  • Một số thuốc mới hơn nữa can thiệp vào tác dụng những chất trong phản ứng viêm như interleukin, TNF (tumor necrosing factor).

 

Xin chú ý, tất cả các nhận xét trên đây đều có tính cách thông tin.

Bịnh nhân cần sự săn sóc trực tiếp của bác sĩ của mình và tuyệt đối không nên tự  định bịnh và chữa bịnh cho mình.

 

Bác sĩ Hồ văn Hiền

Ngày 5  tháng 12 năm 2013

 

Tài liệu tham khảo:

(1) http://www.webmd.com/pain-management/features/weather_and_pain?page=2

(2) http://www.health.com/health/gallery/0,,20387825_7,00.html

(3) The Merck Manual, 18th edition.