Diabetes mellitus

 

Bịnh tiểu đường

 

Tiếng Việt chúng ta dùng những từ sau đây:

Đái tháo đường, dể dịch toàn bộ từ la tinh diabetes mellitus. Diabetes nghĩa gốc Hy lạp là đi ngang qua, có nghĩa là đi tiểu rất nhiều, nước uống vào thì được người bịnh đi tiểu thẳng ra, mellitus là ngọt, có pha mật.Có một bịnh đái tháo lạt (diabetes insipidus) làm bịnh nhân tiểu rất nhiều nhưng do thận người đó không cô đọng nước tiểu được, một cơ chế hoàn toàn khác.

 Nói ngắn lại, chúng ta có thể gọi là “bịnh đái đường”, hay “bịnh tiểu đường”.

Nguyên nhân:

Trong bụng chúng ta có một bộ phận tên là tụy tạng (tuyến tụy, pancreas) dài như ngọn lá, chừng 15 cm, nằm sau bao tử (stomach) và bên trái đầu ruột non (duodenum). Tuyến này có những cụm tế bào beta nằ m trong những cụm gọi là “đảo Langherhans” (islets of Langerhans) tiết vào máu một chất nội tiết gọi là insulin (nghĩa đen là chất từ các “đảo nhỏ” tiết ra).

File:Illu pancrease.svg

Trong dòng máu chúng ta, có glucose là chất đường đơn giản được hấp thụ từ thức ăn (vd nho)  hoặc chế biến từ đường ăn (sucrose) các chất tinh bột(carbohydrates) rút ra từ thức ăn.

 Glucose là nguồn năng lượng duy nhất của bộ não, và là nguồn năng lượng chích của các bộ phận khác của cơ thể.Các tế bào “đốt” glucose bắng cách oxy hóa glucose. Muốn làm việc này, trừ tế bào não bộ, các tế bào cần tác dụng của insulin để lấy glucose  từ máu ra.

1.      Nếu không đủ insulin (insufficient insulin production), như trường hợp các tế bào beta cells  của tụy tạng là nơi sản xuất insulin bị hư hại, mức insulin được sản xuất tụt xuống gần 0.. Loại này gọi là tiểu đường type 1 (type I diabetes).Phần lớn do một tác dụng tự miễn nhiễm (autoimmune mechanism). Đa số các trường hợp trẻ con (prechool children) và thiếu niên bị tiểu đường bị loại này (trước đây gọi là juvenile diabetes). Di truyền và môi trường (vd nhiễm siêu vi Cocksakie 4) đều quan trọng, bịnh nhân thường mạnh khỏe, không bị béo phì (obesity), đột ngột phát bịnh.

http://www.isletsofhope.com/pic/ZZPic%20insulin-production-and-diabetes.jpg

2.      Hoặc nếu có đủ insulin, hoặc thiếu chút ít, trong máu nhưng tế bào không phản ứng với insulin (reduced insulin sensitivity, insulin resistance). Giả thuyết cho rằng tế bào có những insulin receptor (thụ thể) để thu nhận insulin, nhưng vì các thụ thể này không chấp nhận insulin nữa nên insulin không tác dụng được (tương tự như chúng ta có chìa khoá mở cửa, nhưng vì khóa củ, sét nên chìa khoá không mở được).

Trường hợp này là tiểu đường type 2 (type 2 diabetes), thường gặp hơn type 1 nhiều (90% các trường hợp). Bịnh nhân thường lớn tuổi hơn (trung niên, trên 40 tuổi), mập, ít vận động. Do dịch bịnh mập ở trẻ em ở Mỹ, càng ngày càng có nhiều bịnh nhân trẻ tuổi hay trẻ em mắc bịnh này.

Hai trường hợp này, đều dẫn tới việc glucose ứ đọng trong máu và mức đường glucose trong máu (glycemia, blood glucose level) tăng dần.

Bình thường, lúc nhịn đói, mức này là  5 millimole/lít plasma (dưới hoặc ngang 6.1 mmol/lít, hoặc 110mg/dl), nếu cao đến hoặc trên 7 millimol/lít (126mg/dl) , thì chúng ta nói người đó bị bịnh tiểu đường. đến mức trên 10 mmol/lít, thận không đủ sức giữ lại đường trong máu, đường glucose tràn ra nước tiểu, kéo thêm thật nhiều nước được thải ra, bịnh nhân đi tiểu rất nhiều (polyuria), bị  mất nước (dehydration), sụt cân. Trong lúc đó bịnh nhân cố ăn nhiều them và uống nhiều them để bù lại, tạo nên 3 chữ ‘ nhiều (poly)”cổ điển của bịnh tiểu đường ; ăn nhiều, uống nhiều và tiểu nhiều (polyphagia, polydipsy, polyuria). Cơ thể không dùng được glucose, đổi qua dùng chất mỡ , đốt mỡ để tạo năng lượng cần thiết, tạo nên những chất ketone làm nhiễm acid (ketoacidosis), bịnh nhân có thể mê man , chết nếu không chữa kịp thời.

Chữa trị

1) Thuốc men làm hạ đường (hypoglycemic agents):

a) Thuốc kích thích tạng tiết insulin nhiều hơn.Dùng cho tiểu đường type  2, vì trong type 1, tế bào beta còn rất ít. Tiêu biểu; loại sulfonylureas, như Chlorpropamide (diabinese), glyburide (Micronase)

b) Thuốc làm giảm sản xuất glucose ở gan (gluconeogenesis), tiêu biểu là metformin (Glucophage). Metformin không được dùng nếu cơ năng gan, thận bị yếu. Phản ứng phụ thường gặp là triệu chứng tiêu hoá (biếng ăn, ói mữa, đau bụng, tiêu chảy).

c) Thuốc làm tế bào trở nên nhạy cảm với tác dụng của insulin.

d) Thuốc làm giảm hấp thụ glucose ở ruột

e) Một loại hormone do ruột tiết ra (guts hormone) lúc người bịnh uống glucose, chất này gọi là glucagon-like peptide 1(GLP-1) và có khả năng kích thích tuyến tùy tạng sản xuất them insulin . Có những thuốc tác dụng tương tự như GLP-1 (GLP-1 agonist), làm tăng insulin, và giảm đường máu.Một thuốc chích (exenatide) tổng hợp theo một chất trong nọc độc được trích ra từ nước miếng một con thằn lằn độc Gila (đọc là [hi lơ]) monster miền tây nam Hoa kỳ, thuốc làm giảm cân và có thể có khả năng phục hồi trí nhớ (như trong bịnh Alzheimer).

2) Insulin, dùng cho tiểu đường  type 1 , hoặc type 2 nếu dùng chế độ ăn uống và các thuốc hạ đường huyết nói trên mà vẫn không đủ insulin do cơ thể sản xuất để điều hoà đường máu. Insulin cần chích và có  nhiều dạng khác nhau. Insulin được sản xuất nhân tạo Tác dụng nhanh kéo dài chừng 3-4 tiếng, dài chừng 24 tiếng. cần chích hoặc dùng máy bơm (portable insulin infusion pumps), tuy nhiên đến nay vẫn chưa bắt chước được sự điều chỉnh  sản xuất insulin tự nhiên theo nhu cầu của cơ thể lành mạnh.

http://www.diabetespharmacist.com/uploads/image/insulin%20pump%20may%209%202.jpg

 

3) Ghép tụy tạng (pancreas transplantation) từ người khác (thường cùng với ghép thận)

4) Cấy tế bào đảo tùy tạng (islet cell transplantation) của nhiều người cho (donors), bơm vào tỉnh mạch cửa của gan. Được thực hiện trên một số ít bịnh nhân ở Canada.

 

5) Chế độ dinh dưỡng cho bịnh nhân mắc chứng tiểu đường với mức đường máu không ổn định.

Đây là một trường hợp cần bác sĩ gia đình theo dõi kỹ lưỡng và ngoài ra cần một chuyên viên về ẩm thực có khả năng (registered dietician) hướng dẫn về cách ăn uống để giúp bịnh nhân giữ đường máu trong mức chấp nhận được, không quá cao mà không quá thấp. Đường máu quá cao có thể gây những tai biến nguy hiểm (tiểu quá nhiều, mất nước [dehydration], mê man do acidosis do ketone quá  nhiều trong máu (diabetic ketoacidosis). Bịnh nhân hiện dùng thuốc căn cứ trên mức đường huyết kiểm tra hằng ngày. Có thể cách  đối phó với các mức đường huyết đó cần được bác sĩ của bịnh nhân điều chỉnh lại thường xuyên .Một các để có được một cái nhìn tổng quát về tình trạng đường trong máu là thử nghiệm đo hemoglobin A1C trong máu. Mức  A1C phản ảnh mức độ kiểm soát bịnh tiểu đường trên một khoảng thời gian dài, thay vì những mẫu máu lẻ tẻ đo đường trong máu đo đường máu chỉ phản ảnh mức đường trong một thời điểm nhất định.   Nên được giữ dưới 7, ở người già có thể nới rông hơn một chút.

Có thể nên cho bs của bịnh nhân biết thêm về cách ăn uống của bịnh nhân và lối sinh hoạt của bịnh nhân nói chung.

Bác sĩ và chuyên viên dinh dưỡng có thể cần những tin tức sau đâyđể quyết đình thích hợp hơn:

·         Bn ăn gì lúc ăn sáng, trưa, chiều, tối, trước khi đi ngủ

·         Bn thường uống nước gì, bao nhiêu, lúc nào:

Ví dụ bịnh nhân uống nước ngọt (soda), nước trà đường, ăn chè nhiều quá, thì bs có thể đề nghị thay thế bằng những chất ngọt nhân tạo (artificial sweeteners) ít calories, không làm đường huyết cao lên đột ngột,.

Riêng nói về chất ngọt, đường, chúng ta thường biết là bị tiểu đường thì nên tránh các món này. Tuy nhiên cần bàn rỏ về một số điểm về thuật ngữ liên hệ tới chất “đường hoặc ngọt” có thể gây nhầm lẫn.

Nói một cách giản dị, chữ “carbohydrate” của tiếng Anh thường được dịch ra là “chất đường”. Tuy nhiên có thể gây ra nhầm lẫn: ví dụ Hội Tiểu Đường Mỹ (ADA) khuyến cáo nên để chừng 60% calories ăn mỗi ngày là do các chất carbohydrates cung cấp. Carbohydrate, theo tôi nghĩ có thể dịch ra là những “chất tinh bột hoặc đường” (starches and sugars) bao gồm không những chất như đường ngọt (sugar) trong nước ngọt, nước trái cây, kẹo, mứt, ice cream, mà tính luôn tinh bột (starch)  trong bột mì, bột gạo, bột bắp, trong các thức ăn như cơm, cháo, pizza, French fries, bánh bèo, bánh cuốn…Các chất này sau khi được tiêu hóa, được gan biến dưỡng thành một loại đường đơn giản tên là glucose  đi vào máu để cung cấp năng lượng cho các bộ phận của cơ thể.Tuy nhiên, các tế bào cơ thể phải cần đến một chất do tuyến tùy tạng (pancreas) tiết ra và bơm vào máu gọi là insulin thì các tế bào mới dung glucose được.

 Người mắc bịnh tiểu đường gặp một trong hai trường hợp:

1.      Hoặc tùy tạng bị hư hại tiết ra không đủ lượng insulin cần dùng. Trường hợp này thường gặp ở người trẻ , gọi là tiểu đường type 1.

2.      Trường hợp type 2, là trường hợp như bn ở đây, tế bào không đáp ứng (respond) với chất insulin, hoặc “lờn” với insulin (insulin resistance), cọng them vào đó tuyến tùy tạng cũng có thể làm việc kém đi, nên không sản xuất in sulin nhiều như đòi hỏi. Bịnh béo phì là một trong những yếu tố chính làm “lờn” insulin.

 Trở lại vấn đề các chất carbohydrate, lúc tính calories cho người bị tiểu đường, bác sĩ cùng với dietician phải tính những calories hàm chứa trong những thức ăn khác nhau đó, xem số lượng calories là bao nhiêu trong từng bữa ăn , từng giai đoạn trong ngày, tùy theo mức hoạt đông thể lực cần dung calories nhiều hơn.

Lượng calories cần dùng được trải ra trong nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày, không nên ăn một bữa thật no rồi nhịn đói bữa khác.

Lượng calories nên được giữ đều đều ngày này qua ngày khác, không nên ăn uống thất thường thay đổi quá đáng (ví dụ tối thứ bảy đi ăn đám cưới thật no, ăn bánh sinh nhật rất nhiều đường, ngày hôm sau nhịn đói để bù lại).

Ngoài ra, một khiá cạnh đáng chú ý là đối với người tiểu đường, hai thức ăn carbohydrate có thể có hàm lượng calories ngang nhau nhưng tác dụng, chất lượng đối với người bịnh có thể khác nhau. Nói một cách tổng quát, chúng ta không muốn bịnh ăn , uống một chất đường mà mới vào bụng là được hấp thụ nhanh chúng và chạy thẳng vào máu của người đó liền. Ví dụ như kẹo, nước  chè, nước ngọt , dưa hấu (có nhiều đường trong nước của trái dưa). Những món này chỉ có lợi lúc đường trong máu xuống quá thấp và đúng ra người bịnh luôn luôn cần đem theo mình  một số kẹo để ăn liền, nếu không sẽ bị ngất xiủ. Tuy nhiên ngoài trường hợp khẩn cấp đó, những loại thức ăn này không tốt vì chúng làm mức đường glucose trong máu lên quá nhanh và quá cao  và cũng có thể theo sau đó tuột xuống quá thấp (hypoglycemia) vì cơ thể phản ứng lại. Hiện nay người ta nghĩ rằng, những mức đường dao động quá cao đó là nguyên tố gây tai hại cho các bộ phận như mạch máu, thận , mắt trong các biến chứng của bịnh tiểu đường.

Ngược lại, một số carbohydrate khác  tiêu hóa chậm hơn, glucose phát sinh ra từ những thức ăn này đi từ từ vào máu và cung cấp cho cơ thể một lượng glucose theo một nhịp từ tốn mà các tế bào có thể khai thác đuợc từ từ , glucose do đó không bị ứ đọng trong máu.

Glycemic index:

Người ta so sánh các thức ăn khác nhau , lấy đường glucose làm chuẩn, xem mỗi thức ăn vào máu nhanh chậm như thế nào và cho nó một chỉ số gọi chỉ số máu đường GI (glycocemic index). GI của glucose là 100. Nói chung nên ăn những thức ăn có GI thấp. Ví dụ , gạo trắng có GI cao (trên 70), ngang với bánh mì trắng , khoai tây nướng , dưa hấu. Bánh mì làm bằng hạt lúa mì nguyên vẹn (whole grain bread), gạo lức, gạo đỏ chỉ xay sơ không bóc hết vỏ cám thì tốt hơn (GI dưới 70). Ngược lại trái cây, rau đậu, thịt , trứng, sữa có chỉ số đường máu thấp, GI dưới 55. Nếu ăn chung với rau đậu, chúng ta cũng có thể giảm GI của các món khác như cơm trắng, nước ngọt, chè, làm giảm tác dụng tăng đường máu của chúng.

Có khảo cứu cho thấy chọn thức ăn căn cứ trên GI thấp giúp bịnh tiểu đường đáng kể. Ngoài ra có một khảo cứu khá thú vị của ĐH Harvard đăng trong tạp chí Archives of Internal Medicine (June 14, 2010) về vai trò của gạo trắng và gạo lứt (nâu) (brown rice) trong bịnh tiểu đường[1]. Người ta thấy rằng nếu ăn gạo trắng 5 lần một tuần làm nguy cơ bịnh tiểu đường type 2 tăng lên, trong lúc nếu ăn gạo lứt (brown rice) 2 lần một tuần hoặc thường hơn, nguy cơ này giảm xuống. Chỉ cần thay thế 50 gram gạo trắng bằng gạo lức thôi cũng giảm cơ nguy xuống 16%. Nếu thay toàn bộ gạo trắng bằng  hạt wheat hoặc barley còn nguyên hạt (whole grain cereals, wheat or barley) làm giảm nguy cơ tiểu đường đến 36%.Gạo lứt có GI tốt hơn, có nhiều sợi xơ (fiber) hơn, nhiều vitamin, chất khoáng ( minerals), phytochemicals  hơn gạo trắng.

Tóm lại, bịnh nhân nên nhờ một bs và nếu có thể chuyên viên dinh dưỡng theo dõi thường xuyên.

·         Nên giữ  vận động cơ thể đều đặn càng tốt.

·         Nên ăn làm nhiều bữa, đều đặn, đừng trồi sụt nhiều quá trong số lượng calories hấp thụ. Nếu bịnh nhân không muốn ăn, cần thay đổi thức ăn, kiểm tra xem có bịnh gì về răng, hoặc các bộ phận khác hay không.

·         Nên chọn những thức ăn lành mạnh (healthy food), ít đường bột tinh chế, nên ăn rau cải, trái cây (trừ các thứ có nhiều đường như dưa hấu) và các loại hạt , đậu.

·         Tránh các mỡ bò, heo,nên ăn dầu olive (thực vật).

·         Ăn thịt vừa đủ.

·         Nên theo dõi Hemoglobin A1C của mình.

·         Nếu bị áp huyết cao cần nhờ bs theo dõi và điều trị nếu bs thấy cần.

BS Hồ văn Hiền

16 tháng 12 năm 2011


 

[1] http://www.hsph.harvard.edu/news/press-releases/2010-releases/white-rice-brown-rice-whole-grains-diabetes.html