Bài 19

 

VẤN ÐỀ CHỦNG NGỪA TRẺ EM

Một trong những vấn đề quan trọng của cuộc cải tổ y tế hiện nay tại Mỹ là vấn đề chủng ngừa cho trẻ em. Thật vậy, mặc dù Hoa Kỳ có một nền y khoa tân tiến và đắt tiền nhất thế giới, về mặt y khoa phòng ngừa (preventive medicine) - ngăn chặn bệnh trước khi bệnh xảy ra thay vì đợi có bệnh mới chữa - thì nền y tế Mỹ còn lẹt đẹt đứng sau nhiều xứ tân tiến khác như Nhật, Pháp, v...v...

Sở dĩ Mỹ đứng sau người khác trong vấn đề ngừa bệnh cho trẻ em và nhất là trong vấn đề chủng ngừa cho trẻ em vì Mỹ không có một chương trình quốc gia phụ trách chủng ngừa trên toàn bộ cả nước và cung cấp thuốc chủng ngừa miễn phí. Hiện nay chủng ngừa được thực hiện trên lãnh vực tư nhân qua phòng mạch các bác sĩ hoặc qua các trạm xá (clinic) do chính phủ địa phương tài trợ. Phòng mạch tư mua thuốc chích ngừa từ các nhà sản xuất thuốc với giá cao gấp cả chục lần hơn giá bán cho cơ quan chính phủ, cho nên cha mẹ bệnh nhân nếu chích ngừa ở phòng mạch tư sẽ tốn tiền khá nhiều. Mặt khác nếu đem đi chủng ở clinic phải chờ đợi lâu lắc, và có thể dịch vụ không được vừa ý vì là nơi công cộng, giờ mở cửa hạn hẹp; hơn nữa, đối với một số cha mẹ di dân không thông thạo tiếng Anh, trở ngại ngôn ngữ có thể là một vấn đề đáng kể. Do đó chính quyền Clinton gần đây đưa ra biện pháp thu mua tất cả các thuốc chủng ngừa từ các nhà sản xuất và cung cấp miễn phí cho phòng mạch bác sĩ tư cũng như những clinic (Comprehensive Childhood Immunization Act) để tất cả mọi trẻ em đều được chích ngừa dễ dàng với giá rẻ (chỉ phải trả tiền công chích thôi). Tuy nhiên toàn bộ biện pháp này không có hy vọng thực hiện được vì chính phủ không đủ tiền đài thọ thêm mấy trăm triệu đôla để thực hiện, và trong tương lai trước mắt nếu bạn muốn chủng ngừa cho các cháu thì bạn cũng phải trả tiền mặt nếu bạn không có bảo hiểm chịu chi phí cho y khoa phòng ngừa hoặc bạn phải chịu khó chầu chực một chút tại các clinic miễn phí.

Cho nên để cha mẹ chịu khó hy sinh tiền của và thì giờ quý báu đưa con đi chích ngừa đầy đủ và đúng kỳ hạn, mọi người có trách nhiệm trong việc bảo vệ sức khỏe cho trẻ em đều phải làm sao giúp cho người cha mẹ thấy và hiểu được tại sao phải chủng ngừa cho cháu, có lợi gì, có thể có hại hay không, không chích có sao không? Tóm lại, nên hay không nên chủng ngừa cho em bé?

Ðối với hầu hết người Việt Nam chúng ta, có lẽ đặt câu hỏi như trên không hợp lý tí nào. Chúng ta sống trong một xã hội chậm phát triển về mọi mặt và về phương diện sức khỏe những bệnh truyền nhiễm như ho gà, bạch hầu, uốn ván, tê liệt, lao, v...v... không phải là điều lạ. Chúng ta thấy hàng ngày những trẻ em mang nạng vì bị tê liệt, những trẻ mù vì bị sởi biến chứng đi đôi với suy dinh dưỡng và ngay cả bệnh cùi lở lói, cụt những ngón tay chân cũng không phải là những hiện tượng ít khi thấy. Do đó chúng ta cho việc chích ngừa bệnh là những biện pháp đương nhiên có ích, chúng ta chỉ không chích ngừa vì chúng ta không có phương tiện để chích ngừa. Trong đầu óc của chúng ta, những nhân vật như Jenner khám phá ra chủng ngừa đậu mùa (small-pox, 1796), Pasteur chích ngừa bệnh dại (rabies, 1885) và gần đây hơn Salk và Sabin khám phá thuốc ngừa tê liệt đều được coi là những vị cứu tinh của nhân loại. Những đợt chích ngừa ào ạt được tổ chức ở Việt Nam tùy theo mùa: Chích ngừa dịch tả, dịch hạch trong mùa hè, chích ngừa đậu mùa (trồng trái) lúc mới sanh, chích ngừa BCG (ngừa lao), v...v... Mọi người đều nhớ cơn đau nhức và cơn sốt kèm theo mũi chích ngừa thương hàn (TAB), những vết chích ngừa BCG chảy mủ và sưng hạch tháng này qua tháng khác. Tuy nhiên chúng ta thường vững tin vào tiến bộ và "phép lạ" của y học và chấp nhận những biến chứng tương đối hiếm hoi đó.

Khi người tỵ nạn chúng ta bắt đầu cuộc sống ở Mỹ, một trong những điều phiền toái mà chúng ta phải làm là hoàn tất chích ngừa cho con cái chúng ta. Chúng ta không chống đối chích ngừa vì như trên đã nói chúng ta đã tận mắt thấy những tàn phá của các bệnh truyền nhiễm. Nhưng chúng ta ngạc nhiên, hoặc đúng hơn bỡ ngỡ vì hầu hết chúng ta không biết phải cho em bé ngừa bệnh gì và ngừa lúc nào. Một ngạc nhiên khác là lúc nhân viên hoặc bác sĩ chích ngừa tìm cách giải thích cho cha mẹ hiểu những biến chứng có thể xảy ra sau khi chích và đòi hỏi phụ huynh xác nhận đồng ý cho phép con mình được chích ngừa. Theo luật hiện nay bác sĩ bắt buộc phải giải thích lợi hại cho cha mẹ em bé rõ và phải ghi vào hồ sơ việc này.

May rủi, lợi hại

Chúng ta sực nhớ rằng chúng ta bắt đầu sống trong một xã hội thanh bình từ mấy trăm năm nay và có mức phát triển vật chất rất cao. Do đó ở xứ này một biện pháp y tế (hoặc một lãnh vực nào khác) dù được tin tưởng là có ích lợi thế nào đi nữa người ta cũng vẫn luôn luôn đặt dấu hỏi về những tác hại có thể có của biện pháp đó. Có thể nói rằng người Mỹ ít khi chịu chấp nhận nguy hiểm, may rủi như chúng ta, và khi làm bất cứ? việc gì, một trong những điều phải xét tới là nghiên cứu tầm mức nguy hiểm của công việc đó, nghĩa là đánh giá cái "risk" của việc làm đó. Ví dụ một số người tính cái xác suất bị chết (risk of death) lúc vượt biên là 50%, nghĩa là "một mất một còn", nếu bạn đi xe đạp bên Mỹ này, cái "risk" chết thấp hơn, còn chừng 1/100,000. Do đó có lẽ chẳng bao giờ một người Mỹ trung bình dám vượt biên như chúng ta và một số người sẽ không dám đi xe đạp vì đối với họ cái "risk" cũng đã quá cao.

Tựu chung mọi quyết định đều căn cứ trên sự cân nhắc lợi hại (risk versus benefit) và thái độ trên mới thật xem là hợp lý. Tuy nhiên trong câu chuyên nói về chích ngừa, ván bài không phải giản dị như vậy vì lợi hại rất khó xác định và mặt khác vì cũng như trong mọi lãnh vực khác, động cơ tài chính và thương mãi cũng đóng vai trò không nhỏ. Chúng ta sẽ thử tìm hiểu xem những điểm lợi hại của thuốc chích ngừa như thế nào. Trong xã hội này người bệnh nhân đi khám bác sĩ hoặc mua một món thuốc được coi như là một người tiêu thụ đi mua một dịch vụ hoặc một món hàng, do đó người tiêu thụ (consumer) đó có quyền và cần phải biết rõ mình muốn gì, nhận được gì và dịch vụ cung cấp cho mình có đáp ứng nhu cầu của mình hay không. Tuy nhiên cũng nên nói thêm ở đây, tương quan giữa bác sĩ và bệnh nhân vẫn có tính chất độc đáo của nó và sự tin tưởng bác sĩ đóng vai trò lớn trong việc trị liệu. Nếu sự tin tưởng đó được hỗ trợ bằng kiến thức tổng quát của người bệnh hoặc cha mẹ người bệnh và đáp ứng bởi sự tận tâm và lòng thành của người chữa bệnh, lúc đó ta mới hy vọng đạt được kết quả mong muốn.

NGỪA BỆNH TÊ LIỆT

Luận điệu chính của những người chống chích ngừa cho trẻ em là chích ngừa gây những biến chứng nguy hiểm đôi khi chết người. Ví dụ thuốc ngừa tê liệt uống (oral polio vaccine, viết tắt là OPV) là một loại siêu vi trùng còn sống, người bệnh uống vào cho cơ thể làm quen với siêu vi trùng đó, sinh những kháng thể chống lại và do đó có thể đối phó với nhiễm trùng thực sự lúc nhiễm trùng xảy ra. Một đôi khi, sau khi virus chủng ngừa (polio vaccine virus) được uống vào và tiết ra phân, virus hồi phục lại được tính gây bệnh của nó (virulence) và có khả năng gây bệnh tê liệt thật sự. Cha mẹ, người chăm sóc cho em bé (baby sitter) nếu chưa bao giờ được chích ngừa hoặc uống ngừa tê liệt hoặc không có khả năng miễn nhiễm (immunity) tự nhiên đối với bệnh tê liệt, những trường hợp đó có thể gây tê liệt do vi trùng thải ra trong phân em bé. Trường hợp này rất hiếm chỉ xảy ra một lần trong 5,000,000 (năm triệu) trẻ em uống ngừa tê liệt. Một tai nạn khác có thể xảy ra: virus thuốc chủng ngừa có thể gây bệnh tê liệt ngay ở em bé mà ta cho uống thuốc ngừa. Nhưng cũng vậy, xác suất rất thấp, cứ 8,000,000 (tám triệu) em uống ngừa mới có một em bị. Nói một cách khác, trường hợp tai nạn trên khắp nước Mỹ có thể đếm trên đầu ngón tay mỗi năm. Tuy nhiên như chúng ta hẳn đều nhận thấy, ở xứ này một việc dù rất hiếm hoi tới đâu đều được các phương tiện truyền thông phổ biến rộng rãi, và chuyện càng hiếm thì lại càng được quảng cáo nhiều, rùm beng lên. Ngược lại những trẻ em lành lặn mạnh khỏe nhờ chích ngừa thì có lẽ chẳng bao giờ lên tivi.

Tuy nhiên trong y khoa, hơn bất cứ lãnh vực nào khác, "đề cao cảnh giác" là một thái độ tối cần thiết và chúng ta luôn luôn cố gắng tìm những biện pháp an toàn hơn, hoàn hảo hơn. Riêng về chủng ngừa tê liệt, tùy theo trường hợp ta có thể có những biện pháp an toàn như: Dùng thuốc chủng với virus chết thay vì virus sống, thuốc này phải chích, che chở bệnh trong 90% trường hợp nhưng ít khi xảy ra tại Mỹ. Mặt khác, lúc chích ngừa ta phải xét đến hoàn cảnh từng em bé, những em không có sức đề kháng bình thường (ví dụ những em phải dùng thuốc corticoid kinh niên, những trẻ do di truyền không chống lại vi trùng được, v...v...) những em này phải được cân nhắc riêng biệt trước khi quyết định chích ngừa. Ðương nhiên càng đi vào chi tiết, càng kỹ lưỡng thì càng tốn kém, đắt tiền và không áp dụng được những chiến dịch chích ngừa hàng loạt được và tỷ lệ dân chúng được chích ngừa sẽ thấp hơn và do đó bệnh truyền nhiễm khó kiểm soát hơn.

DTP: THUỐC CHỦNG BỊ TAI TIẾNG NHIỀU

Một thuốc chủng khác được nhắc đến nhiều là thuốc DTP, viết tắt của Diphteria (bệnh bạch hầu), Tetanus (uốn ván), và Pertussis (còn gọi là whooping cough, ho gà). Thành phần ngừa ho gà là thuốc chủng gây sôi nổi nhất hiện nay. Sau khi được chích DTP, một số trẻ bị chứng viêm óc (encephalitis), cứ 100,000 bé (một trăm ngàn) chủng ngừa sẽ có 1 bé bị có chứng viêm óc làm cho bệnh nhân tàn tật, đần độn suốt đời. Những khảo cứu gần đây cho thấy đấy chỉ là một sự trùng hợp, những bé này không may được chủng DTP lúc chúng đã mang sẵn mầm bệnh viêm óc và thuốc DTP bị oan. Mỗi năm chừng bốn năm chục trẻ em bị chứng này tại Mỹ. Cha mẹ các bé này vì tức giận vì không được bác sĩ cho biết trước những tai biến có thể xảy ra, vì túng tiền trả y phí cho em bé (vì các bé này phải chữa trị rất lâu dài và tốn kém) và một phần do các luật sư cố vấn để chia xẻ tiền bồi thường, các vị cha mẹ không may đó đã đưa nhiều bác sĩ cũng như công ty chế tạo thuốc chủng ra tòa. Tiền thưởng cho em bé "nạn nhân" lên đến nhiều triệu dollars. Các công ty dược phẩm sản xuất thuốc chủng ngừa hầu hết phải ngưng luôn sản xuất vì tiền kiện tụng quá lớn nên sản xuất thuốc chủng DTP không còn kinh tế nữa. Chỉ còn một hai hãng tiếp tục sản xuất; trong quá khứ đã có lúc không đủ thuốc chích ngừa cho trẻ em. Hiện nay, thuốc có đầy đủ nhưng giá thuốc DTP tăng hơn gấp hai lần trước đây.

KHỦNG HOẢNG DO VẤN ÐỀ CHỦNG NGỪA

Sở dĩ luật sư  thắng y giới trong những trường hợp kể trên có nhiều nguyên do:

Trước hết bồi thẩm đoàn thường bị xúc động trước tình trạng thảm thương của các em bé bị viêm não tàn tật suốt đời, nằm bệnh viện tháng này qua tháng khác, chi phí lên hàng trăm ngàn hoặc cả triệu đô la nếu tính luôn tiền nuôi dưỡng các em suốt đời. Trong trí một người trung bình, hãng sản xuất thuốc chủng được coi như là một công ty khổng lồ, nếu có bỏ vài triệu để nuôi dưỡng một đứa trẻ tàn tật cũng không thấm thía vào đâu. Vì vậy mà tiền bồi thường do bên nguyên cáo đòi hỏi cứ tăng dần. Người ta không nghĩ đến hậu quả của việc làm đó là tạo nên một cuộc khủng hoảng trong ngành y khoa nói chung và làm cho giá chích ngừa tăng vọt theo với giá bảo hiểm cho bác sĩ.

Ngày 14 tháng 11, 1986 tổng thống Reagan ký luật quy định việc bồi thường cho các trường hợp tai nạn do thuốc chủng ngừa (Injury compensation bill). Theo luật này, thay vì đi kiện công ty thuốc, cha mẹ em bé chỉ cần chứng minh con mình bị bệnh do thuốc chủng là sẽ được Nhà nước bồi thường đến mức tối đa là 250,000 đôla. Ngược lại, nếu cha mẹ em bé kiện nhà thuốc, phải chứng minh được rằng em bé bệnh do lỗi nhà sản xuất thuốc cẩu thả (negligence), tiền bồi thường có thể cao hơn, nhưng thưa kiện tốn kém hơn, gay go hơn và kéo dài hơn có thể làm cho cả đôi bên mệt mỏi, ê chề.

Tháng 12 năm 1987 đạo luật "National Childhood Vaccine Injury Act" được thông qua để lập một quỹ đài thọ cho những trường hợp được bồi thường. Muốn được bồi thường, em bé phải được coi như bị tổn thương vĩnh viễn (permanent injury) do thuốc chủng ngừa gây nên, có đủ tài liệu chứng minh chính xác hoàn cảnh gây thương tổn và gia đình phải từ bỏ mọi thưa kiện qua ngã tòa án. Em bé sẽ được bảo đảm mọi chi phí để điều trị và săn sóc y khoa và được bồi thường về "đau đớn và đau khổ" (pain and suffering) và tiền tử. Ðây có thể là một giải pháp tương đối công bằng có thể đền bù thiệt thòi cho những trẻ kém may mắn, đồng thời giảm bớt sự căng thẳng mà y giới cũng như những nhà sản xuất thuốc phải chịu đựng.

Lý do thứ hai khiến những vụ kiện này thành công là do ngay trong y giới cũng có một thiểu số chống lại chích ngừa, hoặc vì họ thật tình tin tưởng, hoặc vì họ muốn được nổi tiếng, vì như chúng ta đều biết, TV và báo chí thích đề ra những lập trường trớ trêu và ưa tạo nên xì căng đan.

Luận cứ chính chống lại việc chủng ngừa là những biến chứng như đã nêu trên. Những người chống đối cho rằng những thành quả đạt được mấy chục năm gần đây trong công cuộc ngăn chặn các bệnh truyền nhiễm không phải do chích ngừa mà là do các công cuộc cải thiện trong nếp sống như dinh dưỡng tốt hơn, số con cái ít hơn nên săn sóc kỹ lưỡng hơn, nhà cửa rộng rãi hơn, v...v... Ví dụ năm 1958 ở Mỹ có 800,000 trường hợp ban đỏ, đến năm 1962 đột nhiên sụp xuống còn 300,000 trường hợp, trước khi chủng ngừa ban đỏ (measles) được phổ biến ở Mỹ. Một số người cũng nhận xét rằng bệnh tê liệt cũng gần như biến mất ở châu Âu mặc dù châu Âu không chủng ngừa tê liệt ào ạt như ở Mỹ.

Tuy nhiên, lập luận như vậy chưa chắc hoàn toàn đúng. Gần đây vì những lý do kể trên, một số nơi ở châu Âu như Anh quốc bãi bỏ chích ngừa ho gà, sau đó người ta thấy bệnh ho gà xuất hiện càng ngày càng nhiều chứng tỏ chích ngừa hẳn có ích lợi. Ðiều mỉa mai là mức an toàn hiện nay thực hiện được qua nhiều biện pháp y khoa phòng ngừa mà quan trọng nhất là chủng ngừa đã làm cho một số người quên mất sự cần thiết của ngay những biện pháp đó.

KẾT LUẬN

Nếu đọc đến đây bạn cảm thấy nghi ngờ về việc phải đem em bé chủng ngừa thì đấy không phải là mục đích của bài này. Ðiểm nên nhấn mạnh ở đây là chủng ngừa rất cần thiết cho cá nhân của em bé và cho luôn cả cộng đồng mà chúng ta đang sống trong đó. Hàn Lâm Viện Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics) chủ trương chủng ngừa cho trẻ em và luật pháp bắt buộc chủng ngừa cho trẻ em trước khi chúng đi học tại quá nửa các tiểu bang Hoa Kỳ. Tuy nhiên, quyền quyết định cuối cùng vẫn là của cha mẹ em bé, do đó chúng ta cần có một khái niệm về tình hình các thuốc chủng ngừa và những vấn đề có thể xảy ra. Lý tưởng là nên xét từng trường hợp của mỗi em và quyết định nên chích thuốc nào. Thường thì bác sĩ của bạn sẽ có đủ khả năng trả lời câu hỏi trên. Nên nhớ, gần đây trẻ em chúng ta theo cha mẹ du lịch Việt Nam nhiều, đây là một lý do khác để cho các em được chủng ngừa đầy đủ chống các bệnh hiểm nghèo ở Việt Nam.

Hơn ai hết chúng ta phải hiểu rằng muốn đạt được một cải thiện nào trong cuộc sống chúng ta luôn luôn phải trả một cái giá nào đó. Theo hiểu biết của y khoa hiện nay, những rủi ro nhỏ có thể xảy ra là cái giá rẻ mà chúng ta bắt buộc phải trả nếu chúng ta muốn con cái chúng ta lớn lên trong một xã hội lành mạnh và an toàn hơn xã hội mà chúng ta đã trải qua. Hiện nay có những quy định của luật pháp tạo điều kiện chu toàn cho những trẻ thiếu may mắn bị tai nạn chích ngừa. Quyết định cuối cùng cũng vẫn là của bậc phụ huynh các em, nếu hiểu rõ mọi yếu tố, quyết định sáng suốt hơn, và nếu chẳng may tai họa xảy ra sự đố? phó sẽ hợp lý hơn và chấp nhận tai họa cũng sẽ bớt đau đớn hơn.

Bác sĩ Hồ Văn Hiền

12-6-1993

 

 

VẤN ÐỀ CHỦNG NGỪA TRẺ EM (TT)

 

Cước chú: (Cập nhật ngày 15 tháng 7 năm 1999)

 

1.Về vấn đề chích ngừa bịnh Bạch hầu, Uốn ván, Ho gà  (DTP), hiện nay có loại DTP mới là loại DTaP (Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis). Trước đây, DTP loại thường [whole cell DTP] chứa những xác vi trùng ho gà còn nguyên [ inactivated cells of Bordetella pertussis,],  khác với loại mới acellular (vô tế bào) chỉ chứa những thành phần cần thiết để chủng ngừa mà không mang nội độc tố (endotoxin) của bịnh ho gà. DTaP. Ðược dùng ở Nhật trước đây nhiều năm, nay mới cho dùng tại Mỹ. DTaP ít gây biến chứng hơn DTP.

 

2. Về ngừa bịnh bại liệt (poliomyelitis): Hiện nay hai liều thuốc chủng ngừa đầu tiên lúc 2 tháng và 4 tháng nên dùng loại chích (IPV), thay vì uống (loại thuốc chủng uống dùng siêu vi còn sống) (OPV) để giảm thiểu các trường hợp tê liệt do thuốc chủng uống gây ra (VAPP, Vaccine Activated Paralytic Polio. Kể từ 01 tháng 01 năm 2000, theo Ủy ban Cố Vấn về Thực hành Chủng Ngừa (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) của Mỹ, chỉ nên dùng thuốc loại chích IPV mà thôi cho tất cả 4 liều cho trẻ em. Nên nhớ quyết định này chỉ có giá trị cho những điều kiện y tế và kinh tế đặc biệt của Mỹ. Những xứ khác có thể có những quyết định khác thích hợp với từng đỵa phương.

 

3. Những thuốc chủng ngừa mới được chấp thuận mới đây gồm:

-         Thuốc chích ngừa bịnh trái rạ (bịnh chickenpox hoặc varicella) tên Varivax, lúc em bé ngoài 12 tháng.

-         Thuốc uống ngừa bịnh tiêu chảy do siêu vi trùng rotavirus là siêu vi trùng gây tiêu chảy rất phổ biến ở trẻ em. Thuốc tên RotaShield, uống ba lần, bắt đầu lúc hai tháng, trước khi trẻ được 6 tháng.Tòa bộ 3 liều phải được uống trước khi trẻ đày 13 tháng.

-         Thuốc tên Synagis (Palivizumab) của hãng MedImune để chích cho một số trẻ sinh thiếu tháng (premature babies), ngừa bịnh  sưng phổi do siêu vi RSV.(Respiratory Syncytial Virus).

-         Bịnh Lyme (Lyme disease) hiện nay có thuốc chích ngừa cho người trên 15 tuổi ở những vùng nhiều bịnh này (như Maryland). Thuốc tên LYMErix.

 

4. Thuốc  chủng ngừa cúm (chích) rất cần cho những trẻ bị bịnh kinh niên (bịnh tim, phổi,vân vân) vì nếu bị cúm chúng có thể bị nặng nguy hiểm tính mạng. Trẻ lành mạnh chích ngừa theo yêu cầu của cha mẹ. Hiện đang trong vòng thí nghiệm và có kết quả tốt một thứ thuốc chủng ngừa dùng virus sống, không cần chích, chỉ xịt vào mũi (live, attenuated, intranasal influenza virus sống, không cần chích, chỉ xịt vào mũi (live, attenuated, intranasal influenza

BS Hồ Văn Hiền.
 Ngày 15 tháng 7, 1999

 

 

Bài 18-Tập 2  Về đầu trang Bài 20-Tập 2